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      2020年宣城市人民政府新聞發布會(打擊欺詐騙保維護基金安全宣傳月情況)

      2020年宣城市人民政府新聞發布會(打擊欺詐騙保維護基金安全宣傳月情況)

      發布日期:2020年03月31日 09:50

      發布會嘉賓:市醫保局局長周小紅,市醫保局副局長吳文華

      發布會地點:宣城賓館迎賓樓迎賓廳

      主辦單位:市政府新聞辦,市政務公開辦

      發布簡介: 各位新聞界的朋友們: 大家下午好! 首先,我謹代表宣城市醫療保障局,感謝大家參加今天的打...

      宣城市醫療保障局為市政府工作部門,為正處級。主要職責是:

      (一)貫徹執行國家和省關于醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障法律法規規章和政策規劃標準。研究制定我市醫療保障相關實施辦法并組織實施。

      (二)貫徹執行國家、省關于醫療保障基金監督管理的辦法和規定,健全落實醫療保障基金安全防控機制,推進醫療保障基金支付方式改革。負責監督管理全市醫療保障基金,承擔市級醫療保障基金管理工作。

      (三)貫徹執行國家、省關于醫療保障的籌資和待遇政策,完善動態調整和區域調劑平衡機制,統籌城鄉醫療保障待遇標準,建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制。組織擬訂并實施長期護理保險制度改革方案。

      (四)組織制定全市城鄉統一的藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫療服務設施等醫保目錄和支付標準,建立動態調整機制,制定醫保目錄準入談判規則并組織實施。

      (五)組織制定藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策,建立醫保支付醫藥服務價格合理確定和動態調整機制,推動建立市場主導的社會醫藥服務價格形成機制,建立價格信息監測和信息發布制度。

      (六)制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施,指導全市醫療衛生機構藥品、醫用設備、醫用耗材集中采購的監督管理工作。指導藥品、醫用耗材招標采購平臺建設。

      (七)制定定點醫藥機構協議和支付管理辦法并組織實施,建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度,監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用,依法查處醫療保障領域違法違規行為。

      (八)負責醫療保障經辦管理、公共服務體系和信息化建設。組織制定和完善異地就醫管理和費用結算政策。建立健全醫療保障關系轉移接續制度。

      (九)完成市委、市政府交辦的其他任務。

      (十)職能轉變。市醫療保障局應完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度,建立健全覆蓋全民、城鄉統籌的多層次醫療保障體系,不斷提高醫療保障水平,確保醫保資金合理使用、安全可控,推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革,更好保障人民群眾就醫需求、減輕醫藥費用負擔。

      (十一)與市衛生健康委員會的有關職責分工。市衛生健康委員會、市醫療保障局等部門在醫療、醫保、醫藥等方面加強制度、政策銜接,建立溝通協商機制,協同推進改革,提高醫療資源使用效率和醫療保障水平。

      宣城市醫療保障局設下列內設機構:

      (一)綜合科

      1.負責機關日常運轉,承擔信息、安全、保密、信訪、政務公開、宣傳等工作。

      2.承擔機關和直屬單位預決算、機關財務、資產管理、內部審計工作。

      3.組織開展醫療保障政策的綜合研究。

      4.負責機關和直屬單位的黨群工作。承擔機關和直屬單位的人事管理、機構編制、教育培訓和隊伍建設等工作。

      (二)待遇保障和醫藥管理科

      1.擬訂醫療保障籌資和待遇政策,統籌城鄉醫療保障待遇標準。

      2.組織擬訂醫療保障工作規劃,編制醫療保障基金預決算草案。統籌推進多層次醫療保障體系建設。

      3.建立健全醫療保障關系轉移接續制度。

      4.擬訂醫保目錄和支付標準,建立動態調整機制,制定醫保目錄準入談判規則并組織實施。

      5.擬訂定點醫藥機構醫保協議和支付管理、異地就醫管理辦法和結算政策。

      6.組織推進醫保支付方式改革。組織開展藥品、醫用耗材、醫療技術的經濟性評價。

      7.組織編制醫療保障基金預決算草案,推進醫療保障信息化建設。

      8.組織擬訂長期護理保險制度改革方案并組織實施。組織開展醫療救助。

      (三)醫藥價格和基金監管科

      1.擬訂藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策并組織實施,建立價格信息監測和信息發布制度。

      2.擬訂藥品、醫用耗材的招標采購、配送及結算管理政策并監督實施。

      3. 指導全市醫療衛生機構藥品、醫用設備、醫用耗材集中采購的監督管理工作,推進招標采購平臺建設。

      4.擬訂醫療保障基金監督管理辦法并組織實施。

      5.建立健全醫療保障基金安全防控機制,建立健全醫療保障信用評價體系和信息披露制度。

      6.監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用,規范醫保經辦業務。受理醫療保障領域的投訴舉報,依法查處醫療保障領域違法違規行為。

      7.承擔規范性文件的合法性審查工作,承擔行政復議、行政應訴等工作。


      新安晚報 安徽網 大皖客戶端訊 以減免參保人員個人自付費用、交通費和伙食費,誘導城鄉居民參保人員住院……宣城市醫療保障局3月31日通報了十個欺詐騙保典型案例,其中包括寧國康嘉醫院的違規案例。新安晚報、安徽網、大皖客戶端記者昨天從宣城市醫保局了解到,醫保部門依規追回寧國康嘉醫院違規醫保基金418620.43元;暫停該院醫保結算關系3個月,限期整改;對兩名醫保醫師分別扣醫保醫師積分6分和2分。
      這家私營醫院被群眾舉報
      2019年底,宣城市醫保局接到群眾舉報:寧國康嘉醫院采取減免個人費用的方式誘導參保人員住院。經初步調查后,今年1月7日,宣城市醫保局對寧國康嘉醫院進行了飛行檢查。當天線索移交給寧國市醫保局,該局很快成立了專項調查組展開調查。
      寧國市醫保局一份調查報告顯示,寧國康嘉醫院成立于1996年,是一家私營綜合醫院。
      1月8日起,寧國市醫保局對康嘉醫院采取了飛行檢查、財務核查、走訪當事人和調取2019年度病歷進行評審等方式開展了調查。
      3月13日,寧國市醫保局將調查及處理情況以書面報告的形式向宣城市醫保局進行了匯報。
      存在“免費伙食”等誘導行為
      調查報告顯示,1月7日下午,寧國康嘉醫院實際在院的22位病人中,包括低保、五保和優撫對象等特殊人群12人,這12人均由該院組織車輛接送至醫院。經專家對22名在院病人病歷現場評審,存在病人住院指征不強、濫用抗生素、用藥不合理等問題。
      財務核查結果顯示,康嘉醫院自行對出院患者醫保報銷后的個人自付部分進行了不同程度的優惠減免,2019年全年共減免優惠523人次,減免費用共計16.33萬元。全年對住院病人伙食減免27萬元。該院存在不正當減免費用行為和以“免費提供伙食”“安排車輛接送”為手段,誘導醫療消費的行為。
      專家對隨機抽取的寧國康嘉醫院400份2019年住院病歷進行評審后發現,該院存在住院指征把握不嚴、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療、不合理收費等問題。其中存在不合理用藥的病歷共228例。
      追回違規補償金額40余萬
      調查過程中,1月8日,寧國康嘉醫院停止了不正當的費用減免,1月10日向寧國市醫保局提交了整改報告后,該院自行停業整頓。
      經調查,寧國市醫保局決定對寧國康嘉醫院負責人進行約談,對存在問題要求限期整改;追回寧國康嘉醫院違規補償金額418620.43元;分別扣除兩位醫保醫師的2020年醫保醫師積分6分和2分;依規決定暫停寧國康嘉醫院醫保結算關系3個月;并給予舉報人查實違規金額1%的獎勵,共計4186元。
      新安晚報 安徽網 大皖客戶端記者 曹慶

      各位新聞界的朋友們:

      大家下午好!

      首先,我謹代表宣城市醫療保障局,感謝大家參加今天的打擊欺詐騙保、維護基金安全宣傳月活動啟動儀式。同時,也借此機會向一直以來關心支持醫療保障工作的各位朋友,表示衷心的感謝! 

       市醫療保障局自2019年1月31日組建以來,在市委、市政府的正確領導下,牢固樹立以人民為中心的發展思想,把增進民生福祉作為事業發展的根本目的,直面群眾看病就醫的現實難題,持續創新醫療保障服務理念,協同推進醫療保障制度改革,努力在全省乃至全國醫保改革發展大局中爭先進位。以一個個創新之舉、一項項惠民政策、一件件利民實事,努力提升人民群眾在醫療保障領域的獲得感、幸福感。截止2019年12月31日,全市職工、城鄉居民醫保、生育保險參保人數分別達到36.43萬人、233萬人、24.09萬人,覆蓋率超過99以上,三項保險基金當年收入32.1億元,支出28.77億元,累計結余22.73億元。基金收支總體平衡,制度運行平穩。 

       一是統一“兩保”政策待遇。實行了統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度。“同城不同策”“同病不同價”等痛點、堵點問題得到徹底解決。整合后的城鄉居民醫保制度惠及全市233萬人,執行統一的新版醫保目錄后,用藥品種增加了1588個,報銷范圍是原來的1倍多。普通住院報銷比例提高了5個百分點左右。擴大了全市統一的門診慢性病病種數量,由最少12種統一擴大至56種,大病保險起付線從2.6萬統一降低至1.5萬,起步報銷比例從50%提高到60%,其余分段報銷比例提高了5個百分點。 二是建立“兩病”保障機制。在全國率先建立城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制,李克強總理在全國“兩會”上承諾的“城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障”政策在全國首家落地,惠及全市30余萬“兩病”患者。在減輕“兩病”患者用藥負擔的同時,引導患者早診早治。“兩病”門診用藥不設起付線,政策范圍內支付比例55%,高血壓、糖尿病統籌基金支付限額分別為每人每年450元、550元。我市應邀在全國醫保工作會議上作典型發言。三是實現“兩險”合并實施。出臺了《宣城市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》。合并實施后的生育保險擴大了受益人群,解決了靈活就業人員生育醫療保障問題。增強了基金的共濟和抗風險能力。四是推進異地就醫門診直接結算。實現長三角地區跨省異地就醫普通門診費用直接結算,全市有27家醫院納入國家結算平臺,實現省內、跨省住院門診全覆蓋。全年城鎮職工、城鄉居民通過跨省異地就醫直接結算系統進行實時結算1.85萬人次,醫保基金支付金額1.62億元,讓更多老百姓共享優質醫療資源。長三角異地就醫門診結算總結大會在我市召開,我市長三角異地就醫門診結算被評為先進集體;五是保障降價藥品落地惠民。 組建全市醫療機構藥品和耗材采購聯合體,實行“帶量采購、以量換價”,擠掉藥價水分,降低藥品和耗材虛高價格。集中采購4+7國家談判25個品種藥品平均降幅52%%,單品種最大降幅達96%;全力抓好“17+13+X”抗癌藥落地工作,為全市癌癥患者共節約購藥費用202.5萬元,大大減輕了患者的經濟負擔,患者獲得感顯著增強。2019年,我市醫療保障工作在省年度目標管理考核中榮獲第三名。

      下面,我就市醫療保障局組建以來開展的打擊欺詐騙保、維護基金安全工作及下一步工作重點向大家作一介紹。

        一、2019年打擊欺詐騙保工作開展情況

       醫保基金是群眾的治病錢、救命錢,確保基金安全始終是醫保工作的首要職責。2019年,全市醫保系統認真貫徹落實習近平總書記關于“勿使醫保成為新的‘唐僧肉’,任由騙取,要加強監管”的重要指示以及李克強總理、韓正副總理關于加強基金監管的重要批示精神,在機構改革尚未完全到位情況下,在去年4月3日,就組織開展了“打擊欺詐騙保專項治理月”活動,打響了醫保基金保衛戰的第一槍。一年來,我局緊緊圍繞強腕治理、嚴厲打擊、有舉必查、完善制度、加強監管。等舉措,有效遏制了醫保基金“跑冒滴漏”現象。截至2019年12月31日,共對1095家協議醫療機構、779家協議零售藥店實行全覆蓋式現場檢查,查處兩定醫藥機構357家,約談整改323家,暫停結算28家。查處參保人員騙保案件5起,移送司法4起,對10起典型案例進行了通報,扣減、追回醫保基金6176.4萬元,居全省前列,有效維護了醫保基金安全。

      下面,我向廣大新聞媒體朋友及社會各界通報我市2019年打擊欺詐騙保10個典型案例。

      案例1:宣城歐普康視五官科醫院誘導城鄉居民參保人員住院治療。經查,宣城歐普康視五官科醫院2018年12月至2019年8月,采取減免參保人員個人自付費用等方式,誘導84名城鄉居民參保人員在該院住院進行眼科手術治療,涉及醫保基金支付99967.19元。醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》規定,追回違規醫保基金99967.19元,責令立即整改。

      案例2:涇縣黃村鎮衛生院降低住院標準收治城鄉居民參保人員住院。經查,涇縣黃村鎮衛生院2019年1月至10月采用降低住院標準,將應當門診按病種付費治療的參保人員替換成普通住院治療的違規行為,醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的規定,追回違規費用46818.52元;對1名醫保醫師扣除醫保醫師4分;責令醫院加強內部管理,規范診療行為。

      案例3:廣德市盧村鄉衛生院不合理收費、違反單病種結算規定。經查,2019年2月廣德市盧村鄉衛生院存在不合理收費、違反單病種報補規定的違規行為,醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》和《廣德縣城鄉居民新型合作醫療按病種付費實施方案》的規定,扣減醫保基金435.60元,責令立即整改。

      案例4:宣城愛康醫院違規使用限制性藥品、濫用抗生素等違規行為。經查,2018年4月至2018年12月宣城愛康醫院存在診療過程中無指征濫用抗生素、違規使用醫保限制性藥品、病歷書寫不規范等違規行為,醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》規定,扣減醫保基金168119.47元,暫停醫療保險定點醫療機構資格三個月,責令立即整改。

      案例5:寧囯康嘉醫院誘導城鄉居民參保人員住院治療,不合理用藥、檢查和治療,不合理收費。經查,寧國康嘉醫院2019年1月至12月,采取減免523人次參保人員個人自付費用等方式,誘導城鄉居民參保人員住院,存在不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不合理收費。醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》的規定,追回寧國康嘉醫院違規醫保基金418620.43元;暫停醫院醫保結算關系3個月,限期整改;對兩名醫保醫師分別扣醫保醫師6分和2分。

      案例6:安徽春天大藥房醫藥連鎖有限公司違規銷售生活用品。經查,2019年4月安徽春天大藥房醫藥連鎖有限公司廣德桃州總店違規銷售生活用品,醫保部門依據《宣城市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的有關規定,暫停職工醫保刷卡結算業務六個月,責令立即整改。

      案例7:曾某某偽造購藥發票案。經查,2015年11月至2017年7月,宣城市直退休職工曾某某偽造合肥某藥店腎移植術后抗排異藥品的購藥發票辦理門診慢性病報銷。騙取醫保基金147018.60元,曾某某違法行為被移送司法機關。2019年4月,法院判曾某某犯詐騙罪,判處有期徒刑三年六個月,并處罰金人民帀5萬元。

      案例8:李某某使用本人社會保障卡為其弟弟辦理住院報銷案。經查,2018年10月13日至10月22日,參保職工李某某的弟弟患病住院手術治療,李某某使用本人社會保障卡為其弟辦理住院治療,發生住院醫療費用7371.57元,醫療保險統籌基金支付5897.26元、公務員醫療補助支付437.16元,合計報銷6334.42元。宣城市醫保局依據《社會保險法》第八十八條、第九十四條和《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》等規定,追回騙取的醫保基金6334.42元,依法移交司法機關處理,檢察機關以詐騙罪提起訴訟。

      案例9:黎某某偽造勞動人事關系資料騙保案。經查,2019年2月,黎某某通過偽造勞動人事關系資料,以安徽省某電纜有限公司(寧國市)職工身份參加社會保險,2019年5月停保,有限參保期3個月。2019年3月26日至4月10日在安徽省立醫院住院手術治療,發生住院醫療費用249621.17元,后在擬報銷時被查實。黎某某通過偽造勞動人事關系參保,涉嫌騙保醫保基金,寧國市醫保局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》,依法移交司法機關處理。

      案例10:桂某某重復報銷案。經查,旌德縣城鎮居民桂某某虛構事實、隱瞞真相,以已報銷完成的醫藥費發票復印件再次作為報銷憑證,涉嫌騙取醫療保險基金(未予報銷)。2019年1月23日,桂某某提交四張正式發票聯原件報銷13891.25元。2019年3月4日,桂某某又提交兩張發票記賬聯復印件,合計13775.30元,自訴發票原件丟失,要求予以報銷。經審核,該兩張發票聯復印件為1月23日已報銷,四張正式發票聯中的兩張發票的復印件,桂某某涉嫌騙取醫保基金,旌德縣醫保局依據《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》,依法移交司法機關處理。

       二、2020年打擊欺詐騙保工作重點及舉措

      (一)開展打擊欺詐騙保維護基金安全宣傳月活動

      打擊欺詐騙保行動是國家醫保局成立以來為管好、用好醫保基金作出的重大決策,國家醫保局已將每年4月作為打擊欺詐騙保集中宣傳月。2020年是醫保基金監管規范年,為進一步加強基金監管,營造自覺維護基金安全的良好氛圍。主要采取以下形式加大宣傳力度。一是召開新聞發布會及宣傳月啟動儀式。通報2019年度典型案例,主動曝光欺詐騙取醫保基金行為。二是聯合宣州區醫保局開展打擊欺詐騙保街面宣傳活動,進行打擊欺詐騙保政策宣傳、醫保政策解讀等。三是充分利用網絡媒體宣傳。利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網站等多種渠道,加強信息公開,通過制作專題節目、開辟專版專欄等,多種渠道進行政策宣傳,構建良好輿論氛圍。四是加強對定點機構的政策培訓宣傳。各縣市區組織轄區內醫藥機構醫保經辦人員培訓會,以會代訓的形式向廣大醫藥機構醫保經辦人員講解醫保政策,避免因政策誤讀而導致違規行為的發生。五是深入一線開展宣傳。深入機關、企業、社區、課堂、醫院、藥店開展“六進”宣傳活動。在醫療保障經辦窗口、定點醫院門診大廳、定點藥房、街道社區等人群密集場所醒目位置張貼宣傳海報,發放宣傳折頁,發放問卷調查表,播放宣傳片,宣傳醫療保障基金監管相關法律、法規,提高公眾對相關政策的知曉率,回應社會關切,鼓勵群眾積極主動參與醫保基金監管。

      (二)開展打擊欺詐騙保專項治理工作

      在全市開展以醫保經辦機構、定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶(簡稱“兩機構一賬戶 ”)自查自糾、醫保行政部門檢查抽查為重點的專項治理工作,以零容忍的態度堅決打擊醫保領域欺詐騙保行為。重點治理“兩機構一賬戶 ”單位欺詐騙保以及侵占挪用醫保基金方面的違法違規行為。主要有:

      一是在醫保經辦機構:重點治理內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位;違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、違規拖欠定點醫藥費用;以及內部人員“監守自盜”、內外勾結等違規違紀違法行為。

      二是在定點醫療機構:重點治理超標準收費、重復收費、分解收費、串換項目收費;虛增醫療服務、偽造醫療文書票據;超醫保支付范圍(限定)結算;掛床住院、誘導住院、不合理住院、不合理診療及其他違規違紀違法行為。

      三是在緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶:重點治理醫保基金專用賬戶管理制度不健全,基金撥付審批機制不完善,審計整改不到位,未按財務制度設立基金專用賬戶,未建立基金結余分配相關制度等存在基金安全重大風險;侵占挪用醫保基金以及違規使用醫保基金等違規違紀違法行為。

      (三)不斷創新監管方式確保取得成效

      在堅持飛行檢查、市縣互查的基礎上,要不斷創新監管方式,務求取得實效。積極推行“四監管”即:搭建慢性病監管平臺,實現“在線監管”;引入第三方審核機制,實現“全覆蓋監管”;組建本地專家庫,與第三方監管力量協同,實現“專業化監管”;加速推進智能監控系統建設,實現全“流程監管”。同時充分利用網絡、媒體、城市交通等加強維護基金安全的輿論引導和正面宣傳。通過多種方式,積極主動曝光查實的欺詐騙保典型案例,宣傳整治成效,形成震懾作用。努力營造“不能騙、不敢騙、不想騙”的良好氛圍。

      醫療保障關乎人民群眾健康福祉,關乎社會和諧穩定,是重大的民生工程、民心工程。市醫保局將持續保持高壓態勢,零容忍、出重拳,強化基金監管不松懈,堅決管好人民群眾的“救命錢”,向黨和人民交出一份滿意的答卷。    

      最后,再次感謝長期關心、支持醫保工作的新聞媒體朋友們,也希望各位能一如既往地繼續關心、關注我市的醫療保障工作。謝謝大家!

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